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1. Identificação

Nome completo :

Residência :

Bairro :

Cidade :       Estado :

Cep :    Fone :

E-Mail :    Data Nascimento :

Cor :       Estado Civil :

Profissão :

Exerce outra atividade profissional ? Qual ? :

Religião :       Pratica :

2. Queixa Principal

Problemática principal :

Há quanto tempo :

Pressão Arterial :

3. História da Doença Atual

Recorda-se como apareceu :

Há algum fato particular que seja válido relatar :

Existe algum outro problema de saúde :

Já fez alguma cirurgia :      Que tipo :

4. Antecedentes Familiares

Filhos :     

Quantos :

Qual a sua atitude em relação aos mesmos :

Qual o comportamento de cada um:

Problemas relacionados com a família :

5. Antecedentes Fisiológicos

Hábitos Alimentares : Come

Funcionamento dos órgãos excretores :

Bebe :      Fuma :

6. O Espiritual

a) Fatores Mediúnicos

Dores localizadas :

Dormência nos membros superiores :

Sensação de queda :

Sensação de ver pessoas por trás ou ao seu lado :

Dores de cabeça :

Visões ( em casa ou fora dela ) :

Mal estar inexplicável :

b) Influências

Ansiedade :      Sensação de medo :

Bocejos :      Mal humor :

Algumas reações inesperadas :

Quais ? :

Alguns sintomas de doença ? :

c) Obsessões

Influências muito nítidas, que ocasionam algumas distorções da personalidade :

Perdas freqüentes de energia :      Manias :

Descontrole nervoso :      Angústia :

7. Tratamento Médico

Está fazendo :

Quais medicamentos esta tomando :

 


OBS.: As informações contantes nesta ficha são confidênciais e de uso restrito do I.F.C.C.

 

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